今天周末，刚好休息，分享一例这周和介入科合作的DSA腔内手术：
患者文某，女，67岁，因“规律血液透析9年余，右上肢肿胀1月”入院；
既往史：“高血压”病史13年，“上消化道出血”病史1余月。
通路史：
2010年行“右股内静脉NCC”开始透析；同时行左上肢自体动静脉内瘘成形术，3个月后内瘘成熟，拔除临时透析导管，并开始长期规律血透；
2012年因内瘘堵塞于我科行“左高位自体动静脉内瘘成形术”维持血透；
2016年因左高位内瘘失功于当地医院行“右颈内静脉TCC透析3年；
2018年因带TCC感染就诊于当地医院，同时行“右上肢自体动静脉内瘘成形术”，
2019年3月于当地医院拔除TCC（未在介入下拔除）；
2019年6月出现右上肢肿胀（因消化道出血未处理肿胀手）。
入院后查胸部薄层CT扫描示：右锁骨下静脉+右头臂静脉闭塞；如图所示：右锁骨下静脉/右头臂静脉闭塞
右头臂静脉闭塞
上腔通畅
胸部薄层CT扫描https://www.zhihu.com/video/1138515670357729280
诊断：1.慢性肾脏病5d期 规律血液透析 肾性贫血；2.右上肢肿胀手综合征；3.右上肢自体动静脉内瘘成形术后；4.原发性高血压3级 很高危组；5.子宫切除术后；6.上消化道出血。
患者基本资料：右上肢肿胀手
上臂肿胀/静脉曲张
置管史/胸壁静脉曲张
根据患者目前通路病史，可选择以下手术方案：
1.DSA下腔内开通右锁骨下静脉+右头臂静脉；
2. 左下肢A-VG；
3. 左颈内静脉TCC
我科在刘宗旸主任、司马重阳医生、苏朝江医生等讨论后决定尝试在介入下开通，然后刘宗旸主任联系介入科赵许亚主任商议，进行手术讨论：患者为长期规律血液透析病人，右股内静脉有置管史，左上肢血管已失功，无法维持血透，右颈内静脉有3年多置管史，且拔除导管未在DSA下拔除，目前右上肢肿胀明显，且超声检查右上肢血管较好（未留超声图），薄层CT示中心静脉有闭塞（右锁骨下-右头臂静脉）；根据患者目前情况，预期寿命较长，如果舍掉右手内瘘有点可惜，若保留右手内瘘，开通难度较大，一旦开通，患者将获益最大，若开通失败，可选择左下肢A-VG；鉴于我科与介入科合作有“经皮锐性开通中心静脉”的经验，最后决定先DSA下评估中心静脉情况，再决定下一步手术方案。
将手术方案讨论结果与患者和家属进行交流谈话，患者及家属表示理解知情并同意手术方案；签署知情同意书；
既往穿刺部分病例：（经右侧开通中心静脉）
成功病例。
（经左侧开通中心静脉）
失败病例。
造影结果：右锁骨下+右头臂静脉长段闭塞；
造影结果出来后与患者家属交流谈话，闭塞较长，风险较高，但还是有开通的概率，家属表示愿意承担风险；全力支持我们手术。
该手术最怕出现的问题：1.穿到胸腔；2.穿到动脉。 可能穿到的动脉
准备材料（超滑导丝、交换导丝、Y型连接阀、圈套器、单弯、6mmx8cm长球囊、覆膜支架8cmx10mm、22G-15cm穿刺针、血管鞘等）（避免广告嫌疑就不具体写耗材了，可私下交流）
先开通锁骨下静脉
用单弯和超滑导丝反复试探通过锁骨下静脉，最后导丝无法通过右头臂静脉，用穿刺针经锁骨前皮下锐性开通，弯度太大，穿刺困难，失败了 ！
经锁骨前皮下穿刺失败https://www.zhihu.com/video/1138517517331922944
改变穿刺部位经锁骨后皮下穿刺成功https://www.zhihu.com/video/1138517930877779968
置入导丝和长鞘 https://www.zhihu.com/video/1138518149044559872
将导丝从右股进入上腔，经穿刺鞘进入锁骨下静脉：
内CT扫描检查是否穿刺到动脉和胸腔 （结果显示，穿刺完美，并没有破坏到任何动脉，也未进入胸腔）CT扫描示穿刺完美https://www.zhihu.com/video/1138519862845464576
导丝进入后患者有头静脉和腋静脉两支，如果选择头静脉，则会阻断颈浅血管回流及腋静脉，选择腋静脉则多保留了一个回流通道，而且还开通腋静脉这条回路，故使用圈套器将导丝牵引入腋静脉。
用长球囊扩张闭塞段血管
长球囊扩张闭塞段https://www.zhihu.com/video/1138520577613737984
扩完后造影
扩开后放入覆膜支架
放完支架后造影https://www.zhihu.com/video/1138521660515741696
耗时6h最后终于开通了！开通啦！
唯一的遗憾
术后第一天效果非常不错，左上支肿胀明显好转，手背皮肤起褶皱。
总结：
1.中心静脉病变在血液透析患者中非常常见，为避免其发生，采取措施应避免中心静脉置管；若留置导管时间较长，必须在DSA下拔管，禁止盲目直接拔管。
2.加强肾内科与介入科长期交流合作，经皮锐性开通中心静脉病变，肾内医生与介入科医生必须要对解剖结构非常了解，相互沟通，还要有处理中心静脉病变的丰富经验，在介入下处理中心静脉长段病变才会多增加一分成功的机率。
3.唯一的遗憾，没有保留住锁骨下静脉连接头静脉的位置，如果支架往近心端放一点，也许会更好。
4.患者为长期透析病人，血管资源已基本耗竭，在预估生存周期较长的情况下，尽可能的挽救患者有限的血管资源，这样才尽可能的延长患者的生命，带给患者希望。
5.患者有消化道出血病史，为手术增加了很大的风险与难度。
6.希望患者有较强的自我管理意识，能够定期复查，这样医生的努力才不会白费
手术成功后我们医生和家属都非常的高兴，这6个小时花得值得，不仅解决了患者的问题，又为我们解决中心静脉病变提供了宝贵的临床经验，大家都没吃饭呢，重重的衣服弄的汗流浃背，全身发软，其中的过程曲折，也许只有亲身经历的同行懂吧，在这里要感谢介入科和麻醉科的兄弟，特别感谢赵许亚主任和刘宗旸主任，没有你们的领航，就没有我们的今天，你们辛苦了！
（第一次写，觉得这个病例非常有价值，写得不好的，希望老师、同行批评指正！）
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